別紙１－２
適　合　証　明　書
令和　　年　　月　　日
住　　　所　　    　　　　　　　　　
会　社　名　    　　　　　　　　　　
代表者氏名 　    　　　　　　　　　 

　下記のとおり相違ないことを証明します。

１　電源構成、非化石証書の使用状況及び二酸化炭素排出係数の情報の開示方法
開　示　方　法	番　号	
①ホームページ　　②パンフレット　　　　③チラシ
③	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		

２　令和５年度の状況
	項　　目	自社の基準値	点　数	
①		令和５年度1kWh当たりの二酸化炭素排出係数
（単位：kg-CO2/kWh）			
②		令和５年度の未利用エネルギー活用状況			
③		令和５年度の再生可能エネルギー導入状況			

	項　　目	取組の有無	点　数	
④		省エネに係る情報提供、簡易的DRの取組
地域における再エネの創出・利用の取組			
①～④の合計点数		
注１）１の開示は、経済産業省「電力の小売営業に関する指針」（最新版を参照）に示された電源構成等や非化石証書の使用状況の算定や開示に関する望ましい方法に準じて実施していること。なお、新たに電力の供給に参入した小売電気事業者（事業開始日から１年以内）であって、電源構成の情報を開示していない者は、事業開始日及び開示予定時期（参入日から１年以内に限る）を「番号」欄に記載すること。
注２）２の「自社の基準値」及び「点数」には、別紙１により算出した値を記載すること。
注３）１の開示方法（又は事業開始日及び開示予定時期）を明示し、かつ、２の合計点数が70点以上となった者を本案件の入札適合者とする。
注４）１及び２の条件を満たすことを示す書類を添付すること。

令和　年　月　日

特　定　電　源　割　当　計　画　書

支出負担行為担当官
第九管区海上保安本部長　殿

住　　　所　　    　　　　　　　　　
会　社　名　    　　　　　　　　　　
代表者氏名 　    　　　　　　　　　 

令和８年度に以下の通り第九管区海上保安本部に電力を供給することを計画する。
また、供給電源情報に記載の割当電力量に係る環境価値については、第九管区海上保安本部に移転する計画である。

１　需要施設名等
需要施設名　　　　
需要施設住所　　　
契約電力      　  

※需給場所毎に作成のこと

２　供給期間
令和８年４月１日～令和９年３月３１日

３　　再生可能エネルギー由来電力量の情報（各月の内訳は別紙のとおり）

①
区分	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	累積	
再エネ由来電力量
（ｋＷｈ）【Ａ】														
供給電力量
（ｋＷｈ）【Ｂ】														
再エネ比率
（％）【Ａ／Ｂ】														

※需給場所毎に作成のこと

４　再生可能エネルギー由来電力量の内訳

１　　再エネ電気
供給元発電所名	住所	再生可能エネルギー源種類	割当電力量（ｋＷｈ）	
○○発電所	○○県○○市○○	水力	○○	

				
				
	合計（ｋＷｈ）		

２　　証書による環境価値移転量（環境価値を持つ証書を用いた電力メニューを提供する場合のみ記載）
供給元発電所名	住所	再生可能エネルギー源種類	環境価値移転量	
○○発電所	○○県○○市○○	太陽光	○○	

				

	合計（ｋＷｈ）			
	総計（Ｋｗｈ）			

※計画作成時点において、供給元発電所等について未定である場合は、可能な範囲で細部について記載すること